L’impact de votre état de santé sur votre assurance aux Etats-Unis

Aux États-Unis, le coût de la santé est si élevé que les assureurs cherchent à diminuer les risques en pratiquant une sélection à l’adhésion en fonction de vos conditions médicales. Ainsi, l’accès à l’assurance santé dépendra de votre état général de santé et de vos antécédents médicaux.

Cet article vous aide à comprendre l’impact de votre état de santé sur votre assurance en soulignant la notion de condition médicale préexistante.

La sante aux USA

Les conditions médicales préexistantes

L’adhésion à un contrat d’assurance santé individuel est soumise à l’approbation de l’assureur. Pour ce faire, l’étape du questionnaire de santé est déterminante. En effet, après son analyse, l’assureur peut refuser de vous assurer en partie ou intégralement.

Qu’est-ce qu’une condition médicale préexistante ?

Tout d’abord, une condition préexistante est une affection médicale qui s’est manifestée avant la date de la signature de votre demande d’adhésion.

C’est donc un antécédent médical, un contexte médical ou une maladie dont vous aviez connaissance avant la souscription à une assurance santé.

Il peut s’agir d’une pathologie qui nécessite un suivi et/ou un traitement, ou encore d’une affection médicale guérie, comme :

  • Une fracture
  • Un problème cardiaque
  • De l’asthme
  • Un cancer
  • Du diabète (tout type) …

Ces informations sont ainsi collectées à travers un questionnaire médical que vous complétez et signez. En effet, il s’agit d’une pièce légale et contractuelle qui constitue votre profil médical pour l’assureur.

Outre les pathologies, l’assureur analyse votre consommation de tabac et d’alcool afin de mesurer le risque.

Attention : Ne pas mentionner une condition préexistante équivaut à frauder.

 

Comment un assureur apprécie une condition préexistante ?

Toutes les conditions préexistantes ne sont pas rédhibitoires. Cependant, il est essentiel de tout mentionner au risque de voir s’appliquer une exclusion sur une affection qui n’aurait pas forcément été exclue si mentionnée initialement. 

Il existe 2 types de conditions préexistantes :

–       La condition préexistante résolue.

Par exemple, vous avez subi une opération chirurgicale à la suite d’une tumeur cancéreuse.

–       La condition préexistante qui nécessite un suivi, ou un traitement régulier ou récurrent.

Par exemple, vous avez une maladie ou un trouble de la thyroïde et vous avez besoin d’un traitement régulier et d’examens de surveillance.

 

Dans les deux cas, l’assureur se réserve le droit d’exclusion. Pourquoi ?

Dans le cas de l’ablation de la tumeur, il y a un risque de nouvelle tumeur. En effet, l’assureur se base sur des statistiques pour assurer ou exclure ce risque.

Dans le cas d’un trouble de la thyroïde, le traitement ainsi que la fréquence des consultations peuvent être quantifiés et évalués d’un point de vue financier. Il ne s’agit donc plus d’assurance, puisqu’il s’agit d’un coût certain à prendre en charge : le caractère incertain du risque a disparu.

 

-> Rappelons qu’une assurance est un contrat par lequel un assureur garantit à l’assuré, moyennant une cotisation, le paiement d’une somme convenue en cas de réalisation d’un risque déterminé.

Le risque est une notion clé en assurances, il s’agit d’un événement aléatoire redouté par l’assuré pour ses conséquences financières. Il repose sur trois critères :

FUTUR : un risque déjà réalisé n’est pas assurable.

INCERTAIN : un risque certain qui se réalisera à une date connue n’est pas assurable.

INVOLONTAIRE : les dommages que l’assuré cause ou se cause de façon volontaire ne sont pas assurables.

 

Ainsi, ce type de pathologies fera l’objet soit d’une exclusion, soit d’une surprime pour tenir compte du surcoût engendré pour l’assureur.

En outre, pour prendre la décision d’accepter la condition médicale, de l’exclure ou de lui appliquer une surprime, l’assureur va prendre en compte toutes les conséquences ou scénarios pouvant résulter de la pathologie. En d’autres mots, l’assureur va tenir compte du risque maximal potentiellement réalisable, en se basant sur des statistiques.

De ce fait, il n’est pas rare que les Compagnies d’assurances proposent l’exclusion non seulement de la pathologie, mais aussi de ses conséquences.

Enfin, il arrive que l’assureur rejette totalement la demande d’adhésion selon les cas, sans avoir à motiver sa décision.

 

La maternité

Elle est également considérée comme une condition préexistante puisque le caractère incertain du risque a disparu. En assurant une femme enceinte, l’assureur est déjà en mesure de calculer ce qu’il devra dépenser pour couvrir l’accouchement et les frais liés à la grossesse.

C’est pour cela qu’un délai de carence de 10 à 12 mois s’associe généralement à la garantie maternité.

La santé aux Etats-Unis

Comment s’assurer avec une condition médicale préexistante ?

Maintenant que vous avez compris quel est l’impact de votre état de santé actuel et passé sur votre éligibilité à l’assurance, vous pouvez vous demander s’il est toujours pertinent d’avoir une assurance santé.

 

Comment savoir si vous serez couvert ?

À l’issue de l’analyse de votre questionnaire de santé, l’assureur vous propose l’un des quatre scénarios suivants :

  • Il accepte de vous couvrir, et ne propose aucune exclusion malgré votre condition de santé préexistante. Dans ce cas vous serez assuré pour tous les frais engagés (pathologie existante incluse).
  • Il accepte de vous couvrir mais il pose une exclusion sur la pathologie existante. Même si elle est stable tous les frais liés à cette pathologie ne seront pas couverts. Mais si les soins dont vous avez besoin n’ont pas de lien avec la condition exclue, ils seront pris en charge.
  • Il accepte de couvrir vos conditions préexistantes mais avec une surprime calculée sur le risque (votre cotisation sera plus élevée).
  • Il refuse totalement votre adhésion.

Vous êtes libre d’accepter ou de refuser la proposition de l’assureur. À ce stade vous n’êtes pas encore engagé.

De toute évidence, vous pouvez vous demander s’il est pertinent de souscrire une assurance santé qui contient une exclusion sur des soins qui vous sont nécessaires. C’est légitime. En effet, dans ce cas vous devrez régler vous-même les frais de santé engagés pour cette pathologie.

Cependant, si votre contrat exclue votre condition préexistante, il vous assure pour le reste ! Et il est absolument indispensable d’être garanti au minimum pour l’hospitalisation et les soins d’urgence.

En effet, personne n’est à l’abri d’une maladie ou d’un accident inopiné tels que le traitement d’une infection urinaire, une déshydratation, une fracture, ou une hospitalisation quelconque…

Tout particulièrement aux États-Unis, où un défaut d’assurance peut vous mettre en très grande difficulté financière et vous endetter à vie !

 

Quelles sont les solutions pour s’assurer avec une condition préexistante ?

Si vous êtes dans le cas où l’assureur refuse totalement de vous assurer, votre seule solution reste de souscrire un contrat ACA compliant (ou Obamacare).

Ces contrats sont ouverts à tous, sans sélection médicale. C’est-à-dire que vous ne remplissez pas de questionnaire de santé à l’adhésion.

Si vous présentez des conditions préexistantes, vous pouvez donc vous assurer sur ce type de contrat et voir vos pathologies couvertes, sans surprime.

 

Finalement, les assurés ayant des conditions médicales préexistante à l’adhésion sont clairement désavantagés. Leur état de santé impacte très fortement leur accès à l’assurance santé. Ces inégalités s’expliquent principalement par l’absence de couverture santé universelle due à une organisation de la santé basée sur un système privé.

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