L’assurance maladie aux USA

Le système d’assurance maladie aux USA relève entièrement du système privé. Il est parfois compliqué de comprendre le fonctionnement et les termes utilisés par les assureurs lorsque l’on est étranger.

Nous vous donnons quelques définitions pour vous aider à mieux comprendre les termes utilisés par les assureurs.

 

Le système de santé américain

Aux Etats-Unis, soit l’assurance santé est fournie par l’employeur dans le cadre d’un contrat groupe (Obligation pour les entreprises de plus de 50 salariés), soit c’est à chacun de souscrire une couverture santé auprès de compagnies d’assurances privées.

Parmi les contrats disponibles on retrouve:

  • Les contrats ACA compliant (Afordable Care Act) plus connus sous le nom d’Obamacare: Ils sont disponibles pour les Américains et pour les étrangers sur justificatif du visa. Ils offrent un minimum de garanties obligatoires sans plafonds, et acceptent les antécédents médicaux. Ils sont cependant assez honéreux.
  • Les contrats non ACA compliant : Ils sont disponibles pour les Américains et pour les étrangers sur justificatif du visa. Il y a une sélection médicale à l’adhésion.
  • Les contrats IPMI (International Private Medical Insurance): Ils sont réservés aux personnes d’autre nationalités installées aux USA. Ils offrent des couvertures adaptées á chaque besoin et une sélection médicale est effectuée. Ils sont plus abordables.

Les contrats ACA compliant et NON ACA compliant comprennent généralement un deductible, un copay, une coinsurance, le tout dans la limite du Maximum out of pocket (voir définitions ci-dessous). Là où les contrats IPMI sont beaucoup plus souples et compréhensibles.

Chacun de ces contrats peut également être PPO, POS, HMO ou EPO.

Voyons ensemble ce que signifient tous ces termes.

Deductible :

Somme dont vous devez vous acquitter, avant que votre assurance ne commence à payer. (franchise).
Exemple : si votre deductible est de 1000 $, vous devez payer les premiers 1000 $ de dépenses de santé. Votre assurance n’intervient qu’une fois que cette somme a été atteinte.

Copay :

Participation fixe qui s’applique sur les soins généralistes et spécialistes

C’est un montant fixé à l’avance dans votre contrat d’assurance pour un type de prestation ou un médicament, que vous devez payer de votre poche.

Exemple : un copay de 30$ pour une consultation chez le médecin. Si votre contrat d’assurance comporte un deductible, le copay ne s’applique qu’une fois le deductible atteint. 

Coinsurance :

Il s’agit de la part du prix d’une prestation ou d’un médicament que vous avez à payer. Dans le partage des coûts entre assuré et assurance, la coinsurance ne s’applique qu’après avoir atteint le deductible (franchise) et avant d’avoir atteint votre out-of-pocket maximum. 

Maximum out of pocket :

Il s’agit du montant annuel maximum que vous pouvez être amené à payer pour les prestations et médicaments couverts par votre assurance santé. Votre assurance n’intervient q’une fois ce montant atteint par les deductible, copays et coinsurance déboursés.

HMO : Health Maintenance Organization

Avec un contrat de type HMO, votre couverture est limitée aux soins dispensés par des médecins faisant parti du réseau de votre compagnie d’assurance. Si vous consultez en dehors de ce réseau, vous ne serez pas couvert, à l’exception des soins d’urgence. Vous devrez également choisir un médecin traitant et passer par ce dernier avant de consulter un spécialiste.

POS : Point Of Service :

Au même titre que les contrats HMO, vous devrez passer par un médecin traitant avant de consulter un spécialiste. La différence c’est que les soins effectués hors réseau sont couverts.

EPO : Exclusive provider organization :

Ce type de contrats couvre les soins dispensés par les professionnels de santé membre du réseau de votre compagnie d’assurance, mais généralement le réseau est plus étendu que celui des contrats HMO. Il se peut que certaines compagnies vous demandent un médecin traitant mais ce n’est pas une obligation sur tous les contrats de ce type.

PPO : Prefered Provider Organization :

Les PPO sont des contrats santé qui couvrent tous les soins de santé. Cependant, les soins effectués au sein du réseau, seront mieux couverts que ceux effectués en dehors de ce réseau. D’où, l’expression de « prefered provider » (« fournisseur privilégié »).

Les PPO représentent donc l’option la plus flexible, puisque vous pouvez consulter n’importe quel professionnel de santé tout en étant remboursé, même partiellement. Ils sont les plus répandues, disposent de vastes réseaux de santé et sont souvent proposées par les grandes entreprises à leurs salariés.

 

En tant que Français ou étranger installé ou en partance pour les Etats-Unis, vous avez donc le choix entre plusieurs types de contrats, selon que vous ayez des antécédents médicaux ou pas. 

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